执业医师实践技能考试病史采集与病例分析经验

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执业医师实践技能考试病史采集与病例分析经验

第一站就是病史采集与病例分析。这些东西很是让一些新考生感到有些发懵。我们在实际工作中，尤其是基层工作的非大学毕业生，问诊时往往不按套路。病人来在跟前，医生的眼睛看到什么，心里想到什么，口里就问什么，反正时间充裕，一个病人多检查一会儿也就问全面了，再不然就多开几张检查单补充补充。在考场上这一招就不灵了，因为时间很短，最容易遗漏，以致丢分。

1、病史采集“路路通”（即6条的意思）：

①病因及诱因。

②主要症状。

③伴随症状。

④饮食、二便、睡眠及体重变化情况（注：这个第④条就这么抄就可以的，不必多费唇舌）。

⑤诊疗经过：是否去医院看过，做过何种检查，检查结果如何。诊断是什么，用了哪些药物，疗效如何（注：这个第⑤项就这样抄就可以了，不必多费唇舌）。

⑥相关病史：有无药物过敏史、手术史。其它相关病史（注：这个第⑥项中的“有无药物过敏史、手术史”是必需写在试卷上的，否则容易丢分。致于相关病史可多写可少写）。

2、病例分析总是主诉、现病史、既往史……。这种排序对书写诊断依据极为不利，最易使诊断依据写得杂乱无章，容易遗漏。因为写诊断依据时，是要按正确的时间顺序进行。正确的时间顺序应该是这样：既往——现病——（生病了才到医院）主诉——望、闻、触（叩）、听——辅助检查——进一步检查（进一步检查就是为鉴别诊断而设的，因此，每有一项鉴别诊断，就对应一项进一步检查）——诊断结果——治疗原则。

书写诊断依据时按正确时间顺序书写：既往——现病——主诉——望、触、叩、听——辅助检查次序书写，不仅好看，并且不易遗漏。例：58岁男性，装修店主，咳嗽咳痰，痰中带血1周入院。2月前出现无明显诱因咳嗽。用过消炎药，无效。饮食等其它方面无异常。既往有吸烟史，每日一包。近5年从事装修业务。查体除右上肺干啰音外，余皆正常。化验正常。X线见右上肺前段有3×3大小椭圆形块状阴影，边毛糙，有毛刺。该患者己诊断为肺癌，请写出诊断依据。

①老年男性，长期吸烟史及有机溶剂挥发气体吸入史（既往史）。

②近2个月出现无明显诱因咳嗽，1周来痰中带血（现病史）。

③右上肺闻及局限性干啰音（听）。

④X线显示右上叶典型病变（辅助检查）。

以上信息来自医学教育网学员分享

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