临床医师技能考试病史采集常见疾病问诊要点(2)

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　　(二)多尿
 
　　1.询问多尿出现的时间，24小时的总尿量是多少。
 
　　2.多尿是否伴有烦渴、多饮、尿比重低，多尿是否伴有高血压、低血钾和周围关节性麻痹，多尿是否伴有多饮、多食、消瘦;要问清24小时的摄入量。
 
　　3.询问是否服用过利尿药及高渗饮料。
 
　　4.问清有无慢性病史及长期服用某些药物史。
 
　　十六、血尿
 
　　问诊要点：
 
　　1.询问尿的颜色改变。尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿;若出血严重时尿色可呈血状;若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色;若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿;若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉尿;若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。
 
　　2.需询问血尿出现在尿过程的哪一段，是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道;终末血尿提示病变在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺;全程呈红色，提示血尿来源于肾脏或输尿管。
 
　　3.询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏;若伴有尿频、尿急和排尿困难，病变常在膀胱和尿道。
 
　　4.问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。
 
　　5.询问过去有无水肿、高血压，蛋白尿病史。
 
　　6.年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。
 
　　十七、发绀
 
　　问诊要点：
 
　　1.发病年龄、起病时间、是先天就有还是最近出现，发绀出现的急缓。
 
　　2.发绀分布与范围，是全身性的还是局部性的。
 
　　如为周身性发绀，应进一步询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、水肿等心、肺疾病的症状。
 
　　如为周围性发绀，应注意其分布是上半身，还是某个肢体或肢端，并了解局部有无肿胀、疼痛、肢体发凉等血运障碍情况。
 
　　3.如病人无心肺疾病表现，发病又较急时：应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜等;询问是否在长期便秘的情况下，有进食蛋类及硫化物(含硫氨基酸)历史。
 
　　4.询问伴随症状：若伴有呼吸困难，常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等;若呼吸困难不明显，应考虑先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等;伴有指(趾)畸形——杵状指的指端发绀，一般病程长，主要见于先天性心脏病及肺部慢性疾病;若起病急骤，伴意识障碍，见于某些药物或化学物质的急性中毒;若在严重创伤或疾病基础上，伴有血压下降，应考虑休克性发绀。
 
　　十八、头痛
 
　　问诊要点：
 
　　1.询问起病时间是急是缓，头痛部位与范围、性质(持续性、间歇性;裂痛、胀痛)、频度、诱发因素和缓解因素。
 
　　2.询问头痛时有无失眠、焦虑，是否伴有剧烈呕吐(是否为喷射状)、头晕、眩晕、抽搐，有无视力障碍、感觉异常、精神异常、嗜睡及意识障碍。
 
　　3.询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等，还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。
 
　　4.询问病人的职业特点，有无毒物接触史。
 
　　5.患病后诊治经过及对药物的治疗反应。
 
　　十九、关节痛
 
　　问诊要点：
 
　　1.起病急、缓，加重及缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。
 
　　2.关节疼痛的部位。是大关节、小关节还是大小关节同时受累。
 
　　3.关节疼痛累及的数量。是单关节、少关节，还是对称性多关节。
 
　　4.病变关节有无肿胀，活动时其内有无声响。
 
　　5.关节疼痛的程度。有无规律性，是持续性疼痛还是间断性疼痛，还是游走性疼痛。
 
　　6.病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵”和关节变形。
 
　　7.关节痛是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。
 
　　8.关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。
 
　　9.关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。
 
　　二十、恶心、呕吐
 
　　问诊要点：
 
　　1.询问恶心、呕吐起病急缓，诱发和加重因素。既往有无腹部手术史，女性病人要问月经史。问清恶心、呕吐的时间在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女、早期妊娠，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，鼻旁窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起晨起恶心，干呕。晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。
 
　　2.详细问清呕吐的特点。须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征、性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐;呕吐前是否恶心;呕吐重称喷射状呕吐;呕吐物带***酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多为溃疡;呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。
 
　　3.问清恶心、呕吐发作的诱因。如体位、进食，咽喉部刺激等。
 
　　4.询问恶心、呕吐的伴随症状，加重或缓解因素。
 
　　5.了解既往诊治和检查情况。
 
　　二十一、抽搐与惊厥
 
　　两者均属于不随意运动。抽搐指全身或群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性对称性，伴有或不伴有意识丧失。
 
　　诊断要点：
 
　　1.询问抽搐和惊厥发生的年龄及病程。小儿高热惊厥发病急，病程短，主要由急性感染所致;某些中毒性疾病如有机磷杀虫药中毒，酒精中毒病程短，发病急;某些代谢性疾病病程长，如低血糖低血钙时。
 
　　2.询问抽搐发作的诱发因素，发作的持续时间，是否是怀孕妇女。
 
　　3.询问抽搐的部位。呈全身性还是呈局限性，抽搐的性质是持续性、强直性，还是间歇性、阵挛性。
 
　　4.询问抽搐与惊厥发作时，意识状态如何，有无大小便失禁，有无舌咬伤及肌肉痛。
 
　　5.尚需问清抽搐前有无脑部疾病(感染、外伤、肿瘤、脑血管病等)、全身性疾病(感染、中毒、心血管病、风湿病等)，有无毒物的接触史，有无外伤史等。
 
　　6.若是病儿需要问清分娩史，生长发育有无异常史。
 

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