临床医师技能第一站：腰痛的病史采集

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临床医师技能第一站：腰痛的病史采集

简要病史：女性，48岁。反复腰痛3年，加重伴右下肢放射痛1个月门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准。（总分15分）

女性，48岁。反复腰痛3年，加重伴右下肢放射痛1个月门诊就诊

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无剧烈运动、负重、久坐、受凉、咳嗽、用力排便。

（2）腰痛：具体部位、性质、程度、起病缓急，发作频率及演变过程，加重或缓解因素。

（3）右下肢放射痛：具体部位、性质、程度、范围，加重或缓解因素。

（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无下肢麻木无力，有无间歇性跛行。

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腰椎X线片（或CT、MRI）。

（2）治疗情况：是否用止痛药物或牵引、按摩治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无结核、外伤、肿瘤病史，有无手术史。职业特点及生活习惯。

（三）问诊技巧（2分）
 

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