门诊病历的书写规范

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门诊病历的书写规范

1、记录主观资料（S）。该部分为患者主动告知的主观信息和病史，包括病因或受伤机制）、主诉、症状，疼痛描述和病史。

这部分主要记录病史，以帮助确定和缩小潜在损伤的范围。

询问患者时，避免使用“是”或“否”为答案的问题或可能有特定指向的问题，如“你觉得很疼，是吗？”。

2、记录客观资料（O）。这部分包含医生所观察到的可衡量的信息，包括肉眼观察、软组织和骨头的触诊、腰围、关节活动度（主动活动度、被动活动度和面对阻力时的活动度）、徒手肌力测试、神经评分、血液循环和特殊测试。

如果进行了特殊测试，包括骨头和软组织触诊、神经系统检查和其它测试，应记录在这个部分。

你应该可以在这个部分缩小损伤范围，确定可能的疾病类型，推断是肌肉损伤还是韧带损伤。

3、记录评估或分析（A）。将可能的诊断结果记录在这一部分。如果还未得出结论，可以先给出一些可能的结果，包含一些需要进行排除的诊断。

这一部分还可能包括各种诊断测验的结果，如X光片、血液检查和是否转介给其他专家。

不管是慢性、急性或复发的损伤，都要记录下来。

4、写下治疗方案（P）。这一部分就是对患者采取的治疗步骤，包括治疗方法，如药物治疗、物理疗法和手术，还可能包含长期治疗方案和针对生活方式的建议，以及患者的短期和长期目标。医生还可以列出希望通过治疗达成的目标，如增加力量、增加关节活动度以及减少疼痛。
 

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