公卫执业医师实践技能第一站体格检查、基本操作汇总(2)

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5.胸外按压：操作方法
 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，男性在两乳头连线中点。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使成人及儿童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后径的1/3（婴儿约4cm）后，突然放松。按压频率100～120次/分。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸 2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5 秒）与观察自主呼吸的恢复（3～5秒）双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。
 注意事项
 （1）按压必须要与人工呼吸同步进行。
 （2）按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
 （3）按压放松时手掌不要离开原部位。
 （4）因抢救需要（如必要时的心内注射，做心电图），停止按压不要超过10秒。
 （5）婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100～120次/分钟以上。

 

临床基本操作技能：
 脾脏双手触诊，人工呼吸，呼吸方式给出判断结果
1.脾脏双手触诊：被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。嘱被检查者按照检查者的要求进行腹式呼吸，以配合检查者的触诊（方法见肝脏触诊在吸气时触到脾脏下缘提示脾大。如估计被检查者脾脏巨大或叩诊提示脾脏巨大，则检查应当从下腹部开始。如果平卧位没有触及脾脏，可嘱被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。
2.人工呼吸：病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔。术者仅需平静呼吸，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。
3.（1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
 （2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾显著肿大、腹腔巨大肿物、妊娠等。
 （3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
 （4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。

 

临床基本操作技能：
 第七颈椎棘突、肩胛下…肺下界叩诊，胸外按压
1.第七颈椎棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
2.肩胛下：具体问题不详。肩胛角：沿肩胛骨的内侧缘向下，其终止处为肩胛下角，在被检者直立位、双上肢下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第8胸椎、第7或第8后肋。
3.肺下界叩诊：通常检查锁骨中线和肩胛线上的肺下界。叩诊音由清音移向浊/实音时为肺下界。正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上因有心脏影响，不检查肺下界。
4.胸外按压：操作方法
 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，男性在两乳头连线中点。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使成人及儿童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后径的1/3（婴儿约4cm）后，突然放松。按压频率100～120次/分。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸 2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5 秒）与观察自主呼吸的恢复（3～5秒）双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。
 注意事项
 （1）按压必须要与人工呼吸同步进行。
 （2）按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
 （3）按压放松时手掌不要离开原部位。
 （4）因抢救需要（如必要时的心内注射，做心电图），停止按压不要超过10秒。
 （5）婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100～120次/分钟以上。

 

 锁骨下淋巴结触诊，左下腹包块触诊，人工呼吸,
1.锁骨下淋巴结触诊：是否为锁骨上淋巴结触诊？被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，滑动触诊。
2.左下腹包块触诊：正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1～4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。
 触及肿块时注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。
 腹壁肿块与腹腔内肿块的鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为明显， 提示为腹壁肿块。反之，不明显或消失提示肿块在腹腔内。
3.人工呼吸：病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔。术者仅需平静呼吸，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。

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