2013执业医师实践技能考试操作必考题（考官手持本）(7)

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　　16号题：患者男性，32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现（3分）
　　答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满（1分）；2、左侧肋间隙变宽（1分）；3、左侧呼吸运动减弱（1分）。
　　（2）、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查（注意扣诊的顺序）。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、间接扣诊：手指动作、方法正确。（4分）
　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）。
　　C、 胸部扣诊顺序正确（4分）：
　　顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
　　首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线，腋后线向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊（1分），比较两侧叩诊音的变化（1分）。
　　D、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。（2分）
　　*左肺前界扣诊正确（1分）
　　自左第二肋间开始，由外向内扣诊，逐一向下至第5或6肋间。
　　*考生通过扣诊，指出被检查者肺前界的位置。（1分）
　　正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。
　　E、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）、提问：那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音（3分）
　　答：支气管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窝（1分），背部第6、7颈椎（1分）及第1、2胸椎附近（1分）。
　　17号题：患者男性，27岁，发热、右侧胸痛，干咳4天，昨天开始胸痛减轻，但逐渐出现呼吸困难，即来院急诊。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问： 你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部触诊时，右胸（肺）可能有何发现（3分）
　　答：触诊右侧：语言震颤减弱或消失（1分）；心尖搏动移向左侧（1分），气管也左移（1分）。
　　（2）、考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、叩诊手指动作、方法正确（4分）
　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）， 右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（1分），以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。（1分）
　　C、肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
　　*被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
　　*然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
　　*当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
　　（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
　　两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）
　　D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）、提问：（3分）
　　肺上界扣诊正常人宽度肺上界变窄、变宽的临床意义
　　答：肺上界扣诊为肺尖的宽度，正常人为5-6cm（1分）；肺上界变窄，常见于肺结核所致肺尖侵润，纤维性变及萎缩（1分）；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音；常见于肺气肿的病人。（1分）
　　

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