2013执业医师实践技能考试操作必考题（考官手持本）(9)

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　　21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断（3分）
　　答：测脉搏（0.5分）、脉律（0.5分）、水冲脉检查（0.5分）、颈动脉搏动触诊（0.5分）、
　　毛细血管博动征（0.5分）、枪击音检查（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。（考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征）（12分）
　　答： A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、毛细血管搏动征检查方法正确（5分）
　　检查操作正确（3分）：用手指轻压被检查者指甲末端（或以玻片轻压被检查者口唇粘膜）。
　　解释正确（2分）：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。
　　C、水冲脉检查方法正确（5分）
　　检查操作正确（3分）：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。
　　解释正确（2分）：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。
　　D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）、提问：（3分）
　　严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音并描述听到的杂音。
　　答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区（要求在人体上具体指出部位），在舒张期可闻及叹气样杂音，（1分），如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音（1分），在心尖区可听到舒张期杂音（Austin-Flint杂音）（1分）。
　　22号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。（18分）
　　考试与评分要点：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断（3分）
　　答：测血压可发现脉压加大（1.5分），心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位（1.5分）。
　　（2）、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查（在被检查者人体上做检查演示）（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、心脏视诊（5分）
　　*被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线）。（1分）（暴露不规范扣分）
　　*检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。
　　C、心脏听诊（5分）（要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示）
　　从二尖瓣区开始（1分）――肺动脉瓣区（1分）――主动脉瓣区（1分）――主动脉瓣第二听诊区（1分）――三尖瓣区（1分）。（每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。）
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问（3分）   如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”（非重度返流者），在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么
　　答：可闻及叹气样，递减型（1分），舒张期（1分），向胸骨左下方及心尖区传导（1分）。
　　23号题：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容（3分）
　　答：心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。
　　（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分）
　　例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不规范扣分）
　　C、视诊法正确（5分）
　　检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（1分），然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。
　　D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）
　　*能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间在锁骨中线内侧还是外侧（2分）
　　（正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。）
　　*能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常（2分）
　　正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。
　　E、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问（3分）  心前区隆起常见于什么疾病
　　答：先天性心脏病（1分），儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病（1分），主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张（1分）。
　　24号题：患儿女性，10岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分） 医|学教育网 论坛网友 医考百事通搜集
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现（3分）
　　考生答：心尖区有舒张期震颤（1分），右心室肥大时心尖搏动左移（1分），胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动（1分）。
　　（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、叩诊手法正确（4分）
　　叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。
　　C、叩诊演示正确（6分）
　　左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先扣出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
　　D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问（3分）
　　如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音
　　答：可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。
　　25号题：患者男性，16岁，经常出现头晕、心悸，1年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄”。现头晕、心悸症状加重，且心前区有绞痛感，来院要求重新检查。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征（3分）
　　考生答：触诊：心尖搏动有力（1分），呈抬举样（1分），胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤（1分）。
　　（2）、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围，以及叙述心前区异常搏动常见部位（12分）。
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、考生叙述心脏视诊主要内容（3分）：
　　心前区隆起与凹陷（1分），心尖搏动位置与范围（1分），心前区异常搏动（1分）。
　　C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）
　　*能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间（1分）在左锁骨中线内侧还是外侧（1分）            正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。
　　*能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围（直径约多少cm）（1分）及是否正常（1分）                 正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。
　　D、心前区常见异常搏动的常见部位（要求考生在人体上指出其部位）（3分）；
　　胸骨左缘第3-4肋间搏动（1分），剑突下搏动（1分），心底部异常搏动（1分）。
　　E、检查结束爱伤意识。（1分）     态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问（3分）  何为脉压脉压减小有什么临床意义
　　答：收缩压与舒张压之差为脉压（1分）。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小（1分）。可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液（答出2个即可得1分）。
　　

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